Enfermedad de Alzheimer: un viaje a través de la memoria. Guía clínica básica para un paciente con Alzheimer y su familia
Escrito por C. Paola Pérez Raya
Resumen
Desde el origen de la humanidad, el fenómeno del envejecimiento ha formado parte de uno de los sucesos fisiológicos y adaptativos del ser humano que no nos dejan de sorprender. Hablar sobre la enfermedad de Alzheimer es entrar en un campo complejo de la psicología y la medicina, particularmente de la neurología, que parece ser un tema demasiado concurrido hoy en día, y es que en la última década ha surgido una amplia diversidad de cuestionamientos: ¿qué es el Alzheimer?, ¿es probable que lo padezca en el futuro?, ¿es sinónimo de demencia?, ¿cómo se presenta? En esta pequeña revisión, resolveremos poco a poco el dilema clínico y sintomatológico sobre este poco conocido enigma médico.
Palabras clave: envejecimiento, Alzheimer, demencia, clínica.
Abstract: Since the origin of humanity, the phenomenon of aging has been part of one of the physiological and adaptive events of humans that never cease to surprise us. Talking about Alzheimer’s disease is entering a complex field of psychology and medi- cine, particularly neurology, which seems to be an overly busy topic today and in the last decade, a wide variety of questions have emerged. What is Alzheimer’s? Am I likely to get it in the future? Is it synonymous with dementia? How is it presented? In this short review we will gradually resolve the clinical and symptomatological dilemma regarding this little known medical enigma.
Introducción
Un problema común. Uno de los intereses más complejos de la investigación en el campo de las ciencias biológicas ha sido el estudio del intrincado mecanismo empleado por el cerebro para crear la más ilustre de sus funciones, la “mente humana”. Las habilidades neuropsicológicas del humano son el resultado de una compleja interrelación entre las experiencias vividas a lo largo del tiempo y las propias capacidades cerebrales. Todo cuanto somos y sabemos permanece almacenado en nuestro cerebro y es gracias al sistema nervioso que poseemos la destreza de examinar, procesar y almacenar tanta información como sea necesaria que nos permita adaptarnos a los diferentes estímulos del medio externo. No obstante, el envejecimiento, el paso del tiempo, las enfermedades como la demencia y el Alzheimer nos acercan de manera progresiva a la pérdida de lo que es propio del enfermo y de los componentes de su personalidad.
Metodología
La información recopilada para la redacción del presente artículo de divulgación fue consultada en fuentes de revistas de alto impacto indexadas, como son PUBMed Central, The New England Jour- nal of Medicine, The Lancet, Elsevier, Nature y cualquier otro artículo o revista científica avalada. Por otro lado, se amplió la información por medio de la búsqueda de artículos relacionados, revisiones de tema, casos y controles, reportes de caso y protocolos o material publicado en organismos oficiales internacionales relacionados con la enfermedad de Alzheimer.
Desarrollo
¿Qué es la demencia?
Para precisar con sencillez y de manera clínica la demencia, usaremos la siguiente definición: la demencia es una disminución progresiva de las aptitudes intelectuales en contraste con el nivel previo de funcionamiento.
Habitualmente, el decrecimiento de las capacidades intelectuales impacta de manera gradual en el deterioro de la memoria, el pensamiento, el lenguaje y la habilidad para realizar actividades relacionadas con la vida cotidiana, dando paso a un estado de discapacidad y dependencia.
Así, entendemos que el concepto de demencia no hace referencia a una enfermedad en concreto, exclusivamente nos reitera el conjunto de síntomas asociados a la pérdida y degeneración de las capacidades mentales. Por este motivo, nos permite concluir que abordamos un síndrome de orígenes (etiología) diversos, que altera la capacidad de re- conocer y actuar del paciente, y se ve acompañado de alteraciones psicológicas y del comportamiento, imposibilitando el correcto desarrollo de las capacidades sociales y laborales de quien lo padece.
Comprendiendo el Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer (EA) fue descrita por primera vez en 1906 por el neuropatólogo alemán Alois Alzheimer y, desde entonces, forma parte de uno de los enigmas por resolver en el ámbito médico. Los inconmensurables avances producidos en los últimos diez años nos han dotado de mayor conocimiento y descripción de la enfermedad, unificando esta condición en una entidad clínico-biológica que adjunta las manifestaciones clínicas de una demencia tipo Alzheimer y la presencia de biomarcadores durante el desarrollo de la enfermedad (neuropatología).
A pesar de que el recorrido es largo en cuanto al entendimiento de la enfermedad, esto es lo que hoy sabemos con contundencia:
El Alzheimer constituye la forma más frecuente de demencia y es una de las principales causas de morbimortalidad en adultos mayores. Es un proceso de deterioro neuronal (neurodegenerativo) de etiología enigmática y presentación clínica (patogenia) incierta, que afecta predominantemente a pacientes mayores de 65 años, induciendo el detrimento progresivo de un tipo muy selectivo de memoria.
La clínica:inicios tempranos y señales tardías
La clasificación de la EA suele ser dependiente de la edad de inicio de los síntomas. Aquellos casos en los cuales las manifestaciones se presentan con posterioridad a los 65 años se denominan EA de inicio tardío (o esporádico) y cuando dan comienzo antes de dicha edad, EA de inicio temprano (genético) (figura 1).
Clínicamente, observamos una variabilidad constante de manifestaciones, ya sea en las áreas de afección o en los niveles de gravedad de la enfermedad, dependientes de las fases y distribuciones evolutivas de las lesiones y, claro, en función de cada paciente en concreto.
Así, lo que observamos en un paciente (clínicamente) es el resultado de un complejo conjunto de interacciones entre los defectos causados por lesiones cerebrales (por su extensión y localización) y las capacidades preservadas.
Veamos ahora detalles que nos permitan entender la enfermedad de Alzheimer a través de tres grandes rubros:
- Alteraciones de la memoria y de otros dominios cognitivos (AMyOC): nos referimos a toda modificación de las capacidades mentales. En la forma más habitual la alteración de la memoria (amnesia) es el elemento central, que se manifiesta por olvidos paulatinos de hechos vividos (amnesia anterógrada) y posteriormente el desvanecimiento de recuerdos más antiguos (amnesia retrógrada), que condicionan la desorientación en tiempo, espacio y persona del paciente con EA. Lamentablemente, el daño no se detiene ahí; durante la evolución de la enfermedad esta puede estar acompañada por trastornos en la lectura (alexia) y escritura (agrafia), discapacidades verbales (afasia) y dificultad para evocar palabras (anomia), problemas en las funciones visoespaciales y en el reconocimiento de objetos (agnosia) y disfunción de las capacidades ejecutivas (encargadas del razonamiento, asociación, verificación y adaptación al medio asociadas con las normas sociales).
- Alteraciones funcionales: observamos variaciones en las capacidades necesarias de la vida diaria, es decir, las conductas que ejecuta cotidianamente una persona de forma autónoma, tales como comer, andar, bañarse, cocinar, control de esfínteres y vestirse, lo que representa una pérdida progresiva de la independencia.
- Alteraciones conductuales o neuropsiquiátricas (SNP): ante la presencia de lesiones cerebrales, el paciente puede enfrentar modificaciones en su personalidad. Este hecho es manifestado con fases recientes y esporádicas de agresividad, irritabilidad, ansiedad, deambulación, agitación, somnolencia diurna, trastornos del sueño y de la conducta alimentaria, apatía, indiferencia y desinterés. En fases mucho más avanzadas, los enfermos pueden referir delirios, alucinaciones, percepciones distorsionadas. Finalmente, es fundamental establecer que el ritmo de avance sintomatológico desde una fase leve a una grave varía de persona a persona y, a medida que avanza la enfermedad, empeoran sus capacidades. Tristemente, tras el diagnóstico de la enfermedad, gran número de pacientes no tienen conocimiento certero de ella (es decir, padecen de anosognosia) y niegan padecer de esta condición, perjudicando su bienestar integral.
¿Qué pasa en el cerebro?
Hemos definido ya qué pasa clínicamente con el paciente. La anterior y breve descripción nos permitió llegar a un punto descriptivo muy importante: ahora entendemos que el cerebro se deteriora de manera progresiva, que lo que sucede en el paciente es variable (clínica) y que existen modificaciones a nivel cerebral (neuropatología). Todo ello sucede ya que los principales conductores cerebrales (neuronas) se ven comprometidos e inducen una fase de destrucción en regiones cerebrales encargadas de la formación de nuevos recuerdos (el hipocampo).
Pero ¿qué es lo que pasa dentro del cerebro de un paciente con Alzheimer? Bueno, veámoslo más de cerca: el cerebro, a medida que progresa la enfermedad, induce un estado de desgaste (atrofia) constante sobre el tejido. Así, macroscópicamente podemos visualizar una notoria reducción en su peso y tamaño, adelgazamiento de circunvoluciones y ensanchamiento de surcos, estructuras características del cerebro.
Ahora bien, la ciencia de esta enfermedad está detrás de sus procesos neuropatológicos. Al observar un cerebro con EA, microscópicamente observamos cuatro lesiones histológicas características:
El cerebro está repleto de depósitos de una sustancia insoluble que conocemos como ß-amiloide y forma placas seniles. Por otro lado, si hacemos un acercamiento a las neuronas, vemos la formación de una serie de filamentos en forma de ovillos dentro de las neuronas afectadas, constituidos por aditamentos anormales de la proteína tau hiperfosforilada. La degeneración granulovacuolar, también presente en el envejecimiento, se localiza a nivel del hipocampo y en un núcleo conocido como amígdala (en el lóbulo temporal). Como último proceso, exponemos la presencia de alteraciones en la irrigación a nivel de la corteza cerebral, conocido como angiopatía amiloide (figura 2).
¿Qué lo causa? ¿Se puede heredar?
Comprender el origen de la EA es, sin lugar a duda, uno de los principales retos a los que se enfrenta la comunidad científica en relación con la enfermedad. Las teorías actualmente abordan un pano- rama multidisciplinario para esta entidad; desde factores genéticos asociados a la transferencia autosómica dominante, cuestiones ambientales, tipo de dieta, grado de estimulación cognitiva, alteraciones en el metabolismo cerebral, hasta complejas hipótesis tales como la colinérgica, la asociada a la proteína tau y aquella correspondiente a la cascada amiloide. En vista de la complejidad en el entendimiento de su origen, la EA ha sido descrita como un complejo “mosaico”, esto es, como el conjunto de patrones que originan una vasta variedad de lesiones en el cerebro.
Es hora de hacer encajar las piezas explicando con más detalle lo que ello significa:
- Teoría genética: se cree que existen mutaciones en tres principales genes que inducen el desarrollo de la enfermedad: la proteína precursora de amiloide (APP) y el gen presenilina tipos 1 y 2. La modificación de estos genes y su transmisión a través de patrones de herencia mendelianos está asociada directamente con la producción, agregación y aclaramiento de ß-amiloide (uno de los orígenes histológicos de los que ya hemos hablado con anterioridad).
- Hipótesis amiloide: la idea de que los depósitos amiloides son encargados de la formación de las conocidas placas seniles surge de la creencia de que esta sustancia induce directamente la muerte neuronal, debido a la activación de una posible respuesta inflamatoria asociada a su potencial tóxico sobre dichos conductores eléctricos y, así, finalmente, inducen la modificación del metabolismo de la proteína precursora de amiloide (APP) en el cromosoma 21.
- Hipótesis colinérgica: el cerebro es un órgano funcional gracias a un complejo circuito de interconexión neuronal centrado en el uso de neurotransmisores (sustancias químicas que le permiten a las neuronas compartir información una a la otra). Ahora bien, en la EA se ha identificado una relación directa entre la afección de transmisión neuronal dependiente de acetilcolina (colinérgicas) con el rendimiento mental y las capacidades de memorización del enfermo (figura 3).
Ejemplificando la enfermedad
Bien, hemos abordado cuestiones bastante teóricas hasta ahora, así que es momento de simplificar el entendimiento de la enfermedad a través de una analogía. Imaginemos que el cerebro es una carretera llena de automóviles (neuronas o células cerebrales) con cientos de caminos que logran comunicarse a un mismo sitio (procesos sinápticos). Así pues, los usuarios inician el recorrido pensando que viajan por una vía óptima, con tráfico fluido y eficaz. Sin embargo, con el transcurso del viaje, algunos de los pasajeros comienzan a observar montones de escombros alrededor de la carretera (placas amiloides), lo que para muchos de los usuarios parece una molestia, ya que obstaculiza la llegada de los automóviles de un sitio a otro.
Los automovilistas comienzan a tener bastantes enredos (ovillos de proteína tau) para llegar a sus destinos, ya no conocen las rutas y se sienten perdidos en el camino (deterioro de la memoria).
Factores de riesgo
Tal como lo explicamos anteriormente, la singularidad de la EA se basa en su asociación con múltiples trastornos y existe un conjunto de factores heterogéneos que pueden implicar un posible riesgo o funcionar a manera protectora sobre la evolución de la enfermedad. Mencionaremos brevemente los factores de riesgo más estudiados (figura 4):
- Edad (más posible en mayores de 65 años)
- Presencia de por lo menos una copia del gen Apo-E (sea 2, 3 o 4) en el cromosoma 19
- Historia familiar de demencia
- Traumatismos craneales con pérdida de la conciencia
- Profesiones expuestas a ondas electromag- néticas
- Dieta baja en nutrientes antioxidantes
- Consumo de tabaco
- Nivel socioeconómico y grado de escolaridad
Conclusión
Si bien aún no conocemos con certeza la fisiopatología de la demencia, esta es un área de estudio en la que ha habido avances significativos. A pesar de que en la actualidad conocemos al menos tres grandes grupos de síntomas, es decir, los cognitivos, neuropsiquiátricos y funcionales, continuar con el estudio de la fisiopatología clínica y su curso a lo largo de la enfermedad tiene una gran relevancia para mejorar la calidad de vida de los afectados, en tanto podemos encontrar tratamientos de fondo para la enfermedad de Alzheimer y la demencia asociada con este padecimiento.
Definir concretamente sus orígenes y características parece ser todavía un camino largo por recorrer en la ciencia, pero algo sabemos con certeza: no importa cuál sea el mecanismo inicial, todos y cada uno de ellos llevan a la pérdida neuronal.
Referencias
- Alzheimer’s disease facts and figures (2016).
- Alzheimer’s & Dementia, 12(4), 459-509.
- Apostolova, L. G. (2016). Alzheimer Disease. Continuum: Lifelong Learning in Neurology, 22(2, Dementia), 419-434.
- Baumgart, M., Snyder, H. M., Carrillo, M. C., Fazio, S., Kim, H. & Johns, H. (2015). Summary of the evidence on modifiable risk factors for cognitive decline and dementia: A population-based perspective. Alzheimer’s & Dementia, 11(6), 718-726.
- Filippi, M., Agosta, F., Barkhof, F., Dubois, B., Fox, N. C., Frisoni, G. B., Jack, C. R., Johan- nsen, P., Miller, B. L., Nestor, P. J., Scheltens, P., Sorbi, S., Teipel, S., Thompson, P. M. & Wahlund, L. O. (2012). European Federation of the Neurologic Societies (EFNS) task force: the use of neuroimaging in the diagnosis of dementia. European Journal of Neurology, 19(12), 1487-1501.
- Hort, J., O’Brien, J. T., Gainotti, G., Pirttila, T., Popescu, B. O., Rektorova, I., Sorbi, S. & Scheltens, P. (2010). EFNS Scientist Panel on Dementia. EFNS guidelines for the diagno- sis and management of Alzheimer’s disea- se. European Journal of Neurology, 17(10), 1236-1248.
- Shao, W., Peng, D. & Wang, X. (2017). Ge- netics of Alzheimer’s disease: From patho- genesis to clinical usage. Journal of Clinical Neuroscience, 45, 18.