Caries, ¿mi primera pandemia?
Escrito por M.C. Miguel Ángel Pérez Landeros, Dra. Adriana Medina Ramírez y Dr. José Antonio Guerra Contreras
Resumen
La salud bucodental es un indicador clave de la salud, el bienestar y la calidad de vida de las personas, que puede verse comprometida por alguna de las enfermedades bucodentales, siendo la caries la de mayor prevalencia a nivel mundial, según lo reportó el Global Burden of Disease Study (2017). Sin embargo, la mayoría de estas enfermedades son prevenibles siempre y cuando se les dé tratamiento en sus etapas iniciales, cuidando el equilibrio entre los factores que pueden favorecer el desarrollo de la caries, como son la susceptibilidad del huésped, las bacterias, la dieta y el tiempo de exposición. No obstante, en la búsqueda de materiales que coadyuven al proceso de remineralización y al control del biofilm cariogénico, se han evaluado diversos materiales, encontrando que la efectividad de su desempeño depende de su capacidad para liberar partículas de calcio y fosfato, su estabilidad química y su potencial para incrementar las propiedades remineralizantes de la saliva, así como la obtención de un biofilm sano.
Palabras clave: caries, remineralización, zeolita, materiales.
Introducción
La salud bucodental es un indicador clave de la salud, el bienestar y la calidad de vida en general. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud bucodental como
un estado exento de dolor bucodental o facial crónico, cáncer de la cavidad bucal o la garganta, infecciones de anginas, llagas orales, periodontopatías (enfermedad de las encías), caries dental, pérdida de dientes y otras enfermedades y trastornos que limitan la capacidad de una persona para morder, masticar, sonreír y hablar, así como su bienestar psicosocial (Petersen, 2003).
Además, las enfermedades bucodentales constituyen una importante carga para el sector salud de diversos países y afectan a las personas durante toda su vida, causando dolor, molestias, desfiguración e incluso la muerte. Estas enfermedades afectan a casi 3500 millones de personas (Global Burden of Disease Study, 2017), siendo la caries en dientes permanentes el trastorno más frecuente, alcanzando a afectar a 2300 millones de personas en el mundo en dientes permanentes, mientras que en niños con dientes temporales el número de afectados supera los 530 millones. La caries constituye una enfermedad de carácter universal, se puede manifestar desde el primer año de vida; afecta aproximadamente al 91 % de la población mayor de cinco años y es más frecuente entre las personas de cinco a 14 años (Hirose, 2009). De acuerdo con el glosario de la OMS, una pandemia es“una epidemia que se ha extendido por varios países, continentes o todo el mundoy que, generalmente, afectaa un gran númerodepersonas”, por lo que la caries se considera como una pandemia.
Desarrollo
Pero… ¿qué es la caries?
Las caries son destrucciones superficiales de los tejidos duros de los dientes: el esmalte y la dentina. Esas destrucciones se pueden convertir en pequeños orificios que empiezan a desarrollarse en el esmalte del diente y continúan avanzando hacia la dentina hasta alcanzar el nervio del diente si no se trata a tiempo, lo cual puede llegar a afectar capas más profundas de diente, provocando dolores intensos, infecciones e incluso pérdida de dientes. Por otro lado, la OMS la define como una enfermedad infectocontagiosa de etiología multifactorial, asociada con la fermentación de azúcares provenientes de la dieta por parte de las bacterias patógenas presentes en la cavidad bucal de un huésped susceptible, que da, como resultado del metabolismo bacteriano, la formación de ácidos orgánicos, los cuales disminuyen el pH del medio bucal, erosionan el esmalte, lo disuelven, lo descalcifican, lo desmineralizan y lo corroen, iniciando así el proceso carioso.
Existen numerosas evidencias que han permitido demostrar que la adhesión inicial de las bacterias que forman la placa dentobacteriana, ahora llamada “biofilm”, es un prerrequisito indispensable para la iniciación de la caries dental.
No obstante, los refrescos contienen tanto ácidos como azúcares, por lo que tienen propiedades acidogénicas y cariogénicas que pueden provocar caries dental y erosión del esmalte (Haque et al., 2019). Diversos estudios revelan una correlación positiva entre el consumo de refrescos y alimentos ricos en azúcar, así como el tabaco y el alcohol, los cuales contribuyen a los trastornos de salud bucodental. La mayoría de estos son prevenibles, siempre y cuando se les dé tratamiento en sus etapas iniciales, cuidando el equilibrio entre los factores que pueden favorecer el desarrollo de la caries, como son la susceptibilidad del huésped, las bacterias, la dieta y el tiempo de exposición (figura 1). No obstante, la presencia de estos cuatro factores de manera simultánea podrían no ser la causa suficiente para el desarrollo de la enfermedad, pero pueden generar el ambiente idóneo para el desarrollo de un biofilm cariogénico (Chamorro-Jiménez et al., 2013).
Esmalte dental
Los dientes se componen de esmalte, complejo pulpa-dentina y cemento. Siendo el esmalte la fina cubierta exterior del diente como se muestra en la figura 2. Esta matriz inorgánica está compuesta principalmente por hidroxiapatita (HAp) y es el tejido más duro del cuerpo humano, que brinda protección al diente de agresiones químicas y físicas (Eanes, 1979; Moradian‐Oldak, 2012).
El esmalte dental totalmente formado se compone de un 95 % de contenido mineral inorgánico, un 4 % de material orgánico y 1 % de agua, donde su composición mineral es principalmente cristales de HAp, los cuales están constituidos por iones de calcio (Ca2+), fosfato (PO43-) e iones hidroxilo (OH–), (Ca10[PO4]6[OH]2) (Simmer & Fincham, 1995; Castellanos et al., 2013).
Remineralización
En condiciones fisiológicas, los fluidos orales tienen Ca2+ y PO43- en concentraciones sobresaturadas con respecto a la composición mineral del esmalte, y como resultado, estos iones se depositan continuamente sobre la superficie del esmalte o se vuelven a depositar en las zonas de esmalte donde se perdieron (Cury & Tenuta, 2009). Estos iones pueden proceder de la disolución del tejido mineralizado, de una fuente externa (pasta de dientes, enjuagues bucales, chicles, etc.) o una combinación de ambos (Coronel et al., 2002). Es decir, la estructura de HAp que forma el esmalte se destruye en el proceso de desmineralización, pero puede reconstruirse en el proceso opuesto, llamado remineralización (figura 3). La pérdida (desmineralización) de minerales por el esmalte ocurre cuando las bacterias orales (microorganismos anaeróbicos) forman un biofilm en la superficie del esmalte y este biofilm se expone a carbohidratos dietéticos fermentables, siendo la sacarosa el más cariogénico de ellos. Por lo tanto, cada vez que el azúcar penetra en un biofilm cariogénico y como resultado del metabolismo bacteriano, se da la formación de ácidos orgánicos, como ácido láctico, acético, propiónico, butírico y succínico, capaces de liberar hidrogeniones (H+) al medio del biofilm y a la saliva, lo cual disminuye el valor de pH al aumentar la concentración de H+. Este descenso en el pH provoca que el esmalte sufra una pérdida de minerales iniciando así el proceso carioso que, si continúa durante varios días, concluye en una lesión de caries visible (Castellanos et al., 2013; Cury & Tenuta, 2009).
Durante el proceso de remineralización, los iones Ca2+, PO43- y F– se difunden dentro del diente desde la saliva y se precipitan como material nuevo dentro de la lesión cariosa temprana sobre la superficie de los cristales parcialmente desmineralizados. Es importante resaltar que la presencia de iones F– en los fluidos bucales, aún en concentraciones bajas, es necesaria para obtener una protección contra la caries (Castellanos et al., 2013; Coronel et al., 2002). Esto derivado del hecho de que se generan cristales de fluohidroxiapatita o fluoroapatita (si se han reemplazado uno o dos hidroxilos), que gracias a que tienen una mayor fuerza de atracción entre sus iones, generan cristales más grandes que los originales, es decir, se obtiene un esmalte más resistente al proceso de desmineralización (Duque de Estrada et al., 2006; Carrillo, 2010).
¿Existe algún tratamiento?
Como ya se mencionó, las caries son destrucciones superficiales de los tejidos duros de los dientes y la primera evidencia clínica de la caries es la formación de una “mancha blanca”, que se distingue del esmalte sano al secarse la superficie (Hirose, 2009).
En etapas avanzadas, el único tratamiento es la remoción de la pieza dental mediante un proceso invasivo es por esto que surge la odontología preventiva u odontología mínimamente invasiva (MID, por sus siglas en inglés), concepto de reciente aparición, que se puede definir como el manejo de la caries con un enfoque biológico en vez de quirúrgico, donde se integran conceptos de prevención, control y tratamiento incluyendo la detección de lesiones tempranas, la identificación de factores de riesgo (evaluación del riesgo) y el establecimiento de estrategias de prevención y educación para la salud del paciente, teniendo como objetivo controlar y/o evitar el desarrollo de lesiones cariosas, producto del desequilibrio en las fluctuaciones de pH entre el biofilm y el diente mediante el equilibrio entre procesos de remineralización y desmineralización dentaria, jugando un papel primordial la saliva (Featherstone & Doméjean, 2012; Mosquera & Del Pozo, 2010). Gracias a sus características físicas y composición química, que estabiliza la cantidad de iones de Ca2+ y PO43- que se depositan en los dientes para evitar el excesivo depósito de estos en la superficie del esmalte.
Tipos de caries
Las caries pueden ser de tres tipos: simples, cuando afectan una sola superficie del diente; compuestas, si abarcan dos superficies del diente; y complejas, cuando dañan tres o más superficies, por lo que también las podemos clasificar según el tejido afectado (Hirose, 2009), como se muestra en la figura 4:
Sin embargo, podríamos incluir un quinto tipo de caries llamada “caries radicular”, la cual se desarrolla cuando se retrae la encía por aumento de la edad o por lesiones periodontales, donde el cemento radicular queda en contacto con el medio bucal. Si se forma biofilm, la caries se desarrolla y avanza con mayor rapidez.
Otras alternativas de tratamiento no invasivo
Además, el F– puede ser incorporado de manera tópica en alimentos (como en el agua o la sal), en las pastas dentales o en la estructura de materiales dentales (como en cementos de ionómeros de vidrio). Sin embargo, la eficacia del F– es limitada y hoy en día tenemos otros elementos más novedosos para la remineralización del esmalte dental, como son los siguientes:
- Fosfato de calcio amorfo (CCP-ACP) (Recaldent®)
- Fosfosilicato de calcio sodio (Novamin®)
- Xilitol
- Arginina-carbonato de calcio (Sensistat®)
Sus características principales y la presentación comercial se resumen en la siguiente figura.
Sensistat®: Arginina-carbonato de calcio (Acevedo et al., 2008)
Es un potente desensibilizante dentinario desarrollado en la Universidad de Nueva York. Se disocia en iones de calcio que pasan al esmalte, y fosfatos y carbonato que taponan los túbulos dentinarios, los cuales son canales pequeños y huecos de la dentina que llevan las sensaciones del exterior del diente hasta el interior. Este es el proceso que suele ser responsable de la sensibilidad que padecen los pacientes cuando el esmalte se desgasta. Se presenta como pasta tópica y dentífricos.
Las características son las siguientes:
- Reduce la sensibilidad dentaria
- Inhibe el proceso de la caries dental
Recaldent®: fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP) (Yamaguchi et al., 2006; Kowalczyk et al., 2006)
El fosfato de calcio amorfo Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosfate (CPP-ACP) (Recaldent®) es un péptido derivado de la caseína de la leche, con fosfato y calcio añadidos, desarrollado en la Universidad de Melbourne.
Lo encontramos en chicles y la casa GC lo presenta en geles y pastas dentífricas, con y sin flúor. Su mecanismo de acción consiste en que se adhiere a la superficie dental y, al disminuir el pH, interacciona con los iones de hidrógeno, formando fosfato de calcio hidrogenado.
Las principales características son las siguientes:
- Fortalece el esmalte dental y previene la formación de caries dental
- Reduce la sensibilidad dentaria al ocluir los túbulos abiertos
- Neutraliza la acidez
- Aumenta el flujo salival
Novamin®: fosfosilicato de calcio y sodio (CSP) (Wefel, 2009; Oshiro et al., 2007)
Es un vidrio bioactivo que libera calcio, sodio y fosfato mientras neutraliza el pH en presencia de medio acuoso. Además de elevar el pH, estas son sus principales características:
- Remineraliza el esmalte
- Inhibe la caries dental
- Reduce el sangrado
- Reduce la sensibilidad dentaria
Se presenta en pastas, dentífricos e hilo dental.
Xilitol (Söderling, 2009; Mäkinen et al., 1995)
Se obtiene por la reducción de la xilosa. Impide que la fructosa pase a la placa bacteriana al adherirse al biofilm, elevando el pH. Por sabor y aspecto puede sustituir al azúcar, por lo que se presenta en chicles, pastas de dientes y colutorios, y pastillas para chupar.
Las que siguen son sus principales características:
- Es un azúcar no fermentable
- Reduce la placa bacteriana
- Favorece la remineralización
Resultados
Remineralizante ideal
Dentro de sus características y mecanismos de acción, la efectividad del desempeño de los agentes remineralizantes depende de su capacidad para liberar partículas de calcio y fosfato, su estabilidad química y su potencial para incrementar las propiedades remineralizantes de la saliva y que cumplan los requisitos de un material de remineralización ideal (Arifa et al., 2019):
- Se difunde en la superficie o entrega calcio y fosfato a la superficie
- Modula la cantidad de calcio, evitando un exceso de calcio
- No favorece la formación de cálculos
- Funciona a un pH ácido
- Funciona en pacientes xerostómicos, es decir, que padecen una sensación subjetiva de sequedad en la boca
- Aumenta las propiedades remineralizantes de la saliva
Conclusión
Los efectos de la caries en términos de dolor, deterioro físico y funcional, provocan una disminución de la calidad de vida y el bienestar nutricional, aunado al alto costo que genera en los sistemas de salud de los países indistintamente de su nivel de ingresos, vinculado a la desigual distribución de los profesionales de la salud bucodental y la falta de centros de salud adecuados en la mayoría de los países implican que el acceso a los servicios de atención primaria de salud bucodentales sea frecuentemente bajo.
Para reducir los trastornos de salud bucodental se requiere que las reformas existentes en los sistemas de salud se enfoquen en la educación, hábitos de higiene y el diagnóstico temprano de enfermedades, con el fin de prestar más atención a la prevención y a los tratamientos menores, y descartar los tratamientos dentales invasivos, ya que el cuidado dental preventivo es un punto medular para mejorar la salud bucal en general; sin embargo, no todos los pacientes reciben atención dental de manera regular aun en países desarrollados (Haque et al., 2019). Por lo tanto, la búsqueda de materiales que coadyuven a favorecer el proceso de remineralización por sobre la desmineralización es un punto clave en la lucha contra las enfermedades bucodentales, por lo que las investigaciones en odontología restauradora se han centrado en procedimientos de conservación de las piezas dentales, principalmente en procedimientos de remineralización de esmalte y dentina (Arifa et al., 2019) que puedan llevarse a cabo con la incorporación de materiales a productos de higiene bucal que mejoren el desempeño de estos como agentes anticariogénicos.
Con base en las investigaciones de materiales y la implementación de estrategias que incluyan el fortalecimiento de la prevención costo-eficacia, y la atención primaria de salud centrada en el paciente, se promueven reformas a los sistemas de salud bucodental con el fin de que los profesionales de salud estén más alerta a la aparición de nuevos productos, así como a prestar más atención a la prevención y a los tratamientos menores no invasivos, para contribuir con mayor fuerza a la solución de la patología de mayor prevalencia en los humanos (Castellanos et al., 2013).
Referencias
- Acevedo, A. M., Montero, M., Rojas-Sánchez, F., Machado, C., Rivera, L. E., Wolff, M. & Kleinberg, I. (2008). Clinical evaluation of the ability of CaviStat® in a mint confection to inhibit the development of dental caries in children. Journal of Clinical Dentistry, 19(1), 1-8.
- Arifa, M. K., Ephraim, R. & Rajamani, T. (2019). Recent Advances in Dental Hard Tissue Remineralization: A Review of Literature. International Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 12(2), 139-144. https://doi.org/10.5005/jp-journals-10005-1603
- Asignatura Cariología. Free Download (s/f). https://docplayer.es/16169372-Asignatura-cariologia-prof.html#google_vignette
- Carrillo, S. C. (2010). “Desmineralización y remineralización, el proceso en balance y la caries dental”. Rev ADM, 67(1), 30-32.
- Castellanos, J. E., Gallón, L. M. M., Vacca, M. V. Ú., Rubio, G. A. C. y Biermann, S. M. (2013). “La remineralización del esmalte bajo el entendimiento actual de la caries dental / Enamel Remineralization under the Current Caries Understanding”. Univ Odontol, 32(69), 49-59. https://revistas.javeriana.edu.co/index.php/revUnivOdontologica/article/view/SICI%3A%202027-3444%28201307%2932%3A69%3C49%3AREEACD%3E2.0.CO%3B2-P/pdf
- Chamorro-Jiménez, A. L., Ospina-Cataño, A., Arango-Rincón, C. y Martínez‐Delgado, C. M. (2013). Acción de la inmunoglobulina A secretora en el proceso de adherencia del Streptococcus mutans al diente humano. Revista CES Odontología, 26(2), 76-106. https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/4779725.pdf
- Coronel, M. E. M., Ruiz, J. M., Rico, I. M. M., Félix, C. E. G. y Mejía, M. E. (2002). Desmineralización-remineralización del esmalte dental. Revista de la Asociación Dental Mexicana, 59(6), 220-222. https://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2002/od026g.pdf
- Cury, J. A. & Tenuta, L. M. A. (2009). Enamel remineralization: controlling the caries disease or treating early caries lesions? Brazilian Oral Research, 23(suppl 1), 23-30. https://doi.org/10.1590/s1806-83242009000500005
- Duque de Estrada Riverón, J., Pérez Quiñonez, J. A. e Hidalgo-Gato Fuentes, I. (2006). “Caries dental y ecología bucal, aspectos importantes a considerar”. Revista Cubana de Estomatología, 43(1). http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072006000100007&lng=es&tlng=es
- Eanes, E. D. (1979). Enamel apatite: Chemistry, structure and properties. Journal of Dental Research, 58(2_suppl), 829-836. https://doi.org/10.1177/00220345790580023501
- Featherstone, J. & Doméjean, S. (2012). Minimal intervention dentistry: part 1. From “compulsive” restorative dentistry to rational therapeutic strategies. British Dental Journal, 213(9), 441-445. https://doi.org/10.1038/sj.bdj.2012.1007
- Haque, M., Sartelli, M. & Haque, S. Z. (2019). Dental Infection and Resistance—Global Health Consequences. Dentistry Journal, 7(1), 22. https://doi.org/10.3390/dj7010022
- Hirose, B. Y. H. (2009). Odontología preventiva.
- James, S. L., Abate, D., Abate, K. H., Abay, S. M., Abbafati, C., Abbasi, N., Abbastabar, H., Abd‐Allah, F., Abdela, J., Abdelalim, A., Abdollahpour, I., Abdulkader, R. S., Zegeye, A., Abera, S. F., Abil, O. Z., Abraha, H. N., Abu-Raddad, L. J., Abu-Rmeileh, N. M. E., Accrombessi, M…. Bali, A. G. (2018). Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet, 392(10159), 1789-1858. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(18)32279-7
- Kowalczyk, A., Botuliński, B., Jaworska, M., Kierklo, A., Pawińska, M. & Dabrowska, E. (2006). Evaluation of the product based on Recaldent technology in the treatment of dentin hypersensitivity. Advances in medical sciences, 51 (Suppl 1), 40-42.
- Mäkinen, K. K., Bennett, C., Hujoel, P. P., Isokangas, P., Isotupa, K., Pape, H. R. & Mäkinen, P. (1995). Xylitol Chewing Gums and Caries Rates: A 40-month Cohort Study. Journal Of Dental Research, 74(12), 1904-1913. https://doi.org/10.1177/00220345950740121501
- Moradian‐Oldak, J. (2012). Protein-mediated enamel mineralization. Frontiers in Bioscience, 17(7). https://doi.org/10.2741/4034
- Mosquera, B. G. y Del Pozo, P. P. (2010). “Actualización en odontología mínimamente invasiva: remineralización e infiltración de lesiones incipientes de caries”. Científica Dental: Revista Científica de Formación Continuada, 7(3), 19-27. https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5367967
- Oshiro, M., Yamaguchi, K., Takamizawa, T., Inage, H., Watanabe, T., Irokawa, A., Ando, S. & Miyazaki, M. (2007). Effect of CPP-ACP paste on tooth mineralization: an FE-SEM study. Journal Of Oral Science, 49(2), 115-120. https://doi.org/10.2334/josnusd.49.115
- Rev cient univ odontol dominic, 2(1) (2016, 5 de enero). Issuu. https://issuu.com/demianherrera/docs/revista_uod-_2015-1-0000000
- Simmer, J. P. & Fincham, A. G. (1995). Molecular mechanisms of dental enamel formation. Critical Reviews in Oral Biology and Medicine, 6(2), 84-108. https://doi.org/10.1177/10454411950060020701
- Söderling, E. (2009). Xylitol, Mutans Streptococci, and Dental Plaque. Advances In Dental Research, 21(1), 74-78. https://doi.org/10.1177/0895937409335642
- Wefel, J. S. (2009). NovaMin®: likely clinical success. Advances In Dental Research, 21(1), 40-43. https://doi.org/10.1177/0895937409335622
- Yamaguchi, K., Miyazaki, M., Takamizawa, T., Inage, H. & Moore, B. K. (2006). Effect of CPP-ACP paste on mechanical properties of bovine enamel as determined by an ultrasonic device. Journal Of Dentistry, 34(3), 230-236. https://doi.org/10.1016/j.jdent.2005.06.005